Φίλες και φίλοι καλησπέρα σας,
Ευχαριστώ και εγώ με την σειρά μου για την παρουσία σας.
Είναι το κόστος και η ποιότητα στην Υγεία παράλληλα μεγέθη; Αν ανασκοπήσει κανείς στην διεθνή βιβλιογραφία θα δει ότι άλλοτε είναι και άλλοτε όχι. Ακόμα και πρόσφατη ανασκόπηση του 2013 δείχνει αυτόν τον ίδιο σαφή διχασμό, προφανώς εξαρτάται από την κάθε περίπτωση. Τι συμβαίνει όμως στη χώρα μας;
Στην χώρα μας τα προηγούμενα χρόνια η χρηματοδότηση της υγείας ήταν αναμφίβολα γενναιόδωρη. Δεν υστερούσαμε καθόλου από τους μέσους όρους των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης και μάλιστα ήμασταν αρκετά υψηλά στις σχετικές ταξινομήσεις του ΟΟΣΑ. Έπιαναν όμως τα χρήματα τόπο; Η διάχυτη αντίληψη με την οποία συμφωνώ είναι ότι δεν έπιαναν τόπο. Και ποιος είναι ο λόγος για αυτό;
Ο λόγος είναι ότι στο σύστημα υγείας κάναμε και τα τρία λάθη που πρέπει να αποφεύγονται σε παρόμοια συστήματα. Και αυτά τα τρία λάθη είναι:
• Η υπερ-χρησιμοποίηση πόρων
• Η υπο-χρησιμοποίηση πόρων και
• Η λάθος χρήση πόρων.
Ας δούμε μερικά παραδείγματα.
Η υπερ-χρησιμοποίηση πόρων: κλασσικότερο όλων το παράδειγμα του φαρμάκου. Από το 1 δις δαπάνη το 2000 ξεπεράσαμε τα 5 δις δαπάνη το 2009. Μπορεί άραγε κανείς να ισχυριστεί ότι αυτός ο πενταπλασιασμός της φαρμακευτικής δαπάνης σε μια δεκαετία, οδήγησε σε ανάλογη καλυτέρευση της ευεξίας και της υγείας του ελληνικού πληθυσμού; Νομίζω πως όχι.
Και επειδή συζητάμε για τα φάρμακα και πολλοί ισχυρίζονται ότι το πρόβλημα των φαρμάκων και της φαρμακευτικής δαπάνης είναι ένα πρόβλημα τιμολόγησης, βεβαίως αυτό δεν αναιρεί το πάρτι που έγινε στην τιμολόγηση και βεβαίως υπήρχαν τεράστια προβλήματα στην τιμολόγηση των φαρμάκων τα οποία έχουν διορθωθεί σε μεγάλο βαθμό –δεν έχουν διορθωθεί ολοκληρωτικά-, αλλά εκτός από το πρόβλημα των τιμών, στο φάρμακο έχουμε και άλλο ένα πρόβλημα για το οποίο ελάχιστοι μιλούν. Ένα πρόβλημα όγκου πωλήσεων. Με βάση τα στοιχεία του IMS, ο όγκος των πωλήσεων ακόμα και τώρα στην κρίση, παραμένει σταθερός, για την ακρίβεια μεταξύ 2010-2011 είχαμε αύξηση 0,6%. Σε κάθε Έλληνα πολίτη κάθε χρόνο αντιστοιχούν 34,5 κουτιά φαρμάκων. Στη Γερμανία, από στοιχεία του VFA, του συνδέσμου των φαρμακοβιομηχανιών, το αντίστοιχο νούμερο είναι 19,7. Συγκρίνετε: 19,7 – 34,5. Άρα, έχουμε και ένα πρόβλημα όγκου.
Κλασική περίπτωση υπο-χρησιμοποίησης πόρων: έχουμε τις μονάδες υγείας του ΕΟΠΥΥ. Πρόσφατη μελέτης της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας έδειξε ότι οι μονάδες του ΕΟΠΥΥ δουλεύουν σε σχέση με την θεωρητική τους χωρητικότητα σε ποσοστό μικρότερο του 40%. Τι συμβαίνει λοιπόν και σε δωρεάν δημόσιες δομές, ο κόσμος τους γυρίζει την πλάτη; Και τι κάνει αυτός ο κόσμος; Δεν αναζητά υπηρεσίες υγείας; Ανταλλάσει χρόνο που αναμένεται να χάσει σε αυτές τις μονάδες υγείας με χρήμα προς ένα ιδιώτη γιατρό ή γενικά του ιδιωτικού τομέα; Ό,τι και αν συμβαίνει, η υπο-χρησιμοποίηση των δομών προκαλεί την απαξίωση τους. Περαιτέρω απαξίωση τους θα έλεγα, γιατί είναι σαφές ότι εδώ και πάρα πολλά χρόνια οι δομές αυτές δεν ήταν ψηλά στην εκτίμηση του πολίτη.
Ταυτόχρονα έχουμε κλινικές, τμήματα ή και νοσοκομεία που δουλεύουν με πληρότητα χαμηλότερη του 50%. Αν αυτό δεν είναι απαξίωση του δημοσίου χρήματος με το οποίο φτιάχτηκαν και συντηρούνται αυτές οι δομές ή πληρώνονται οι εργαζόμενοι για αυτές τις δομές, τότε τι;
Έχουμε και λάθος χρήση πόρων: έχουμε φάρμακα 3ης ή 4ης γενιάς να χορηγούνται ως πρώτη επιλογή. Έχουμε χρήση 2βαθμιων ή 3βαθμιων δομών φροντίδας για την παροχή πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Έχουμε δηλαδή αλληλο-επικαλύψεις.
Ενώ λοιπόν οι εισροές όλα τα προηγούμενα χρόνια ήταν γενναιόδωρες, οι εκροές δεν ήταν αντίστοιχες. Και βέβαια αυτό είναι μια εκτίμηση, γιατί το ακριβές ποσό των εκροών δεν το γνωρίζουμε πραγματικά και δεν το γνωρίζουμε πραγματικά γιατί έχουμε ένα τεράστιο έλλειμμα στοιχείων, ένα γνωστικό έλλειμμα. Γνωρίζουμε μόνο το μισό σκέλος.
Και βέβαια όταν μιλάμε για ποιότητα, προφανώς μιλάμε για μέτρηση του αποτελέσματος. Οι Αμερικανοί λένε ότι στην υγεία «η ποιότητα υπάρχει εκεί όταν την βλέπεις, is there when you see it» και αυτό βέβαια αφορά την έκβαση, τα αποτελέσματα.
Και επίσης, μια έννοια για την οποία επίσης δεν γίνεται πολύς διάλογος είναι η έννοια της διαφάνειας του κόστους. Έχουμε γαλουχηθεί όλοι την τελευταία τεσσαρακονταετία να μιλάμε για δωρεάν υγεία, δεν υπάρχει βεβαίως δωρεάν τίποτα, δεν είναι δωρεάν τίποτα, ο κόσμος πληρώνει φόρους, πληρώνει κρατήσεις, το κράτος ξοδεύει χρήματα για να φτιάξει τις δομές, για να μισθοδοτεί τους ανθρώπους που εργάζονται εκεί. Αυτό που χρειάζεται είναι να υπάρχει γνώση και διαφάνεια του κόστους. Να γνωρίζει ο πολίτης τι κοστίζει η θεραπεία του, να γνωρίζει ο ιατρός τι δαπάνη δημιουργεί στο σύστημα, αυτό σημαίνει διαφάνεια και σημαίνει επίσης λογοδοσία.
Στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας έχουμε –για να μιλήσουμε για τους δύο βασικούς πυλώνες, το ΕΣΥ και την πρωτοβάθμια-, στην πρωτοβάθμια λοιπόν έχουμε τα εξής προβλήματα:
Πρώτον, η πρωτοβάθμια λειτουργεί με εσφαλμένο παράδειγμα. Το παράδειγμα με το οποίο λειτουργεί εσφαλμένα η πρωτοβάθμια είναι αυτό των μονοφασικών προβλημάτων. Ότι δηλαδή εμφανίζεις ένα πρόβλημα υγείας, θα πας σε έναν γιατρό, θα γίνεις καλά. Δεν είναι έτσι. Τουλάχιστον στις Ηνωμένες Πολιτείες με βάση μια μελέτη του Institute of Medicine, το 50% του πληθυσμού πάσχει από ένα χρόνιο νόσημα ενώ το 50% του 50% πάσχει και από δεύτερο χρόνιο νόσημα. Οι άνθρωποι οι οποίοι εμφανίζουν πολλαπλές χρόνιες παθήσεις δημιουργούν πολύ μεγάλες δαπάνες υγείας και υπάρχει ο κλασικός κανόνας 10/70, όπου το 10% του πληθυσμού δημιουργεί το 70% της δαπάνης. Αυτά είναι χρόνια νοσήματα. Χρόνια νοσήματα θα πει ότι εξ ορισμού δεν θεραπεύονται. Και από την στιγμή που δεν θεραπεύονται δεν έχουν θέση στα νοσοκομεία. Δεν μιλώ για την έξαρση ή την επιπλοκή τους, μιλώ για την χρόνια διαδρομή τους. Συνεπώς αυτά θα πρέπει να αντιμετωπιστούν εκτός. Έχουμε λοιπόν μια πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας που δεν εστιάζει και δεν ενδιαφέρεται για αυτό που δημιουργεί το 70% της δαπάνης.
Δεύτερον, έχουμε σαφέστατη έλλειψη συντονισμού. Ειδικά αυτός ο πληθυσμός των χρονίως πασχόντων χρειάζεται συντονισμό γιατί απαιτούνται ιατροί πολλαπλών ειδικοτήτων.
Τρίτον, έχουμε υπηρεσίες που δεν λειτουργούν όλο το 24ωρο. Στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας δυστυχώς, δεν υπάρχει αυτό.
Και τέλος, έχουμε ένα μη αποτελεσματικό μοντέλο αποζημίωσης υπηρεσιών. Γιατί νομίζω πως είναι υπερβολικό να θεωρήσουμε ότι είναι αξιοπρεπές ένας γιατρός να πληρώνεται καθαρά με 6,5 ευρώ ανά επίσκεψη.
Θα πρέπει λοιπόν να στραφούμε στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, σε ιδιωτικά και δημόσια πολυιατρεία, μονάδες δηλαδή υγείας, οι οποίες στραμμένες προς τα χρόνια νοσήματα, θα παρέχουν πακέτα υπηρεσιών κατάλληλα για αυτό και θα αποζημιώνονται με αντίστοιχο τρόπο. Αυτό δηλαδή που ονομάζεται «bundled care» και βεβαίως οι προδιαγραφές αυτές θα πρέπει να είναι ενιαίες τόσο στον δημόσιο όσο και στον ιδιωτικό τομέα.
Σε σχέση τώρα με τα νοσοκομεία. Προφανώς χρειαζόμαστε ανασυγκρότηση μονάδων και προσωπικού. Νοσηλευτές χρειαζόμαστε άλλους τόσους από αυτούς που έχουμε, γιατρούς δεν χρειαζόμαστε περισσότερους αριθμητικά, αλλά δεν είναι σωστά κατανεμημένοι ανά μονάδα και ειδικότητα. Δεν μπορούμε όμως να δεχθούμε άλλο άδεια κρεβάτια, απαξιωμένες δομές, κλειστές κλινικές. Πρέπει να υπάρξουν συγχωνεύσεις. Ποιες συγχωνεύσεις; Δεν είναι μαγική λέξη η λέξη συγχώνευση, το ποια συγχώνευση, προφανώς έχει σημασία.
Πρέπει ακόμη, να δούμε και στο εσωτερικό των δομών τι γίνεται, ποια είναι η έκβαση, ποια είναι αυτά που εμφανίζονται ως παθήσεις ή ως καταστάσεις κατά την διάρκεια νοσηλείας άσχετα το αίτιο εισαγωγής (hospital acquired conditions). Ποιοι είναι οι ρυθμοί των επανεισαγωγών στα νοσοκομεία. Ποιός είναι ο βαθμός ικανοποίησης των χρηστών του συστήματος.
Τα ειδικά υλικά για τα οποία σπαταλήσαμε τεράστια ποσά τα προηγούμενα χρόνια, (stents που κοστολογούνταν 4,500 ευρώ τώρα κοστολογούνται 500 ευρώ, και αυτά θα πληρωθούν με 4,500 ευρώ μόλις πληρωθούν τα ληξιπρόθεσμα, μην το ξεχνάμε αυτό, γιατί έχουν τιμολογηθεί από τότε), δεν μπορούν να αποκτήσουν κουπόνι και να τιμολογούνται όπως τα φάρμακα; Βεβαίως, δεν υπάρχει αντίστοιχο παρατηρητήριο τιμών στην Ευρωπαϊκή Ένωση. Ας μην έρχονται λοιπόν μόνο προτάσεις από την Ευρωπαϊκή Ένωση και την τρόικα προς εμάς, αλλά ας αποκτήσουμε και εμείς εκεί μία παρουσία.
Δεν θέλουμε την αλληλοεπικάλυψη ανάμεσα στην πρωτοβάθμια και την δευτεροβάθμια φροντίδας υγείας, θέλουμε την διασύνδεση αυτών των δύο. Θέλουμε σαν στόχο να πετύχουμε ένα ενιαίο συνεχές. Ένα συνεχές που να ξεκινά από την πρόληψη, να συνεχίζει στην θεραπεία, να πηγαίνει στην αποκατάσταση και να καταλήγει στην μακροχρόνια φροντίδα της διαβίωσης. Και θεμέλιο για να επιτευχθεί αυτό είναι η φορητότητα του ιατρικού φακέλου που σήμερα, τηρείται ως μυστικό στις δομές.
Στόχος επίσης είναι η ισορροπία ανάμεσα στον δημόσιο και ιδιωτικό τομέα, διότι δεν είναι ανταγωνιστικά και πρέπει όχι μόνο να μην ανταγωνίζονται αλλά να συνεργάζονται. Το δημόσιο θα καταρρεύσει αν δεν ζητήσει την βοήθεια του ιδιωτικού τομέα σε δομές υπο-χρησιμοποιούμενες και απαξιούμενες. Θα καταρρεύσει επίσης από την υπερβάλλουσα ζήτηση σε άλλες δομές αν δεν υπάρχει ιδιωτικός τομέας να υποστηρίξει τα πράγματα.
Και χρειαζόμαστε και μία πολιτική για τους ανασφάλιστους, ειδικά σήμερα που ο αριθμός τους έχει εκραγεί. Ενιαία λοιπόν πολιτική εγγύησης του ασφαλιστικού δικαιώματος στην υγεία με ταυτόχρονο εξορθολογισμό των εισφορών για όλους τους υπόλοιπους.
Βεβαίως, σε ένα καθεστώς δίκαιου φορολογικού συστήματος, θα μπορούσαν όλες αυτές οι εισφορές να ενταχθούν στην φορολογία, να απαλλαγεί η εργασία από αυτό το κόστος με όλα τα συνεπακόλουθα οφέλη για την ανταγωνιστικότητα και ταυτόχρονα το κράτος εισπράττοντας τον φόρο με την οποιαδήποτε –αναλογική βεβαίως- φόρμουλα, να εγγυάται το ασφαλιστικό δικαίωμα στην υγεία.
Ακόμα και οι συντάξεις θα πρέπει να ενοποιηθούν, έχουμε περισσότερα από 40 ταμεία που δίνουν συντάξεις. Θα αναφέρω μόνο ένα παράδειγμα: στην Φινλανδία υπάρχει ένας οργανισμός που λέγεται KELA. Ο οργανισμός αυτός δίνει τα βοηθήματα για τις οικογένειες με παιδιά (βρεφονηπιακοί σταθμοί) ή για τους ηλικιωμένους (βοήθεια στο σπίτι) κ.λ.π. Δίνει τα βοηθήματα σε φοιτητές (φοιτητική εστία – σίτιση – μεταφορά κ.λ.π.). Έχει όλα τα βοηθήματα για τον άνεργο (την επανεκπαίδευση – διάφορα επιδόματα κ.λ.π.) αυτά που κάνει στην Ελλάδα ο ΟΑΕΔ. Έχει όλες τις συντάξεις. Έχει όλη την υποστήριξη για την στέγαση, αυτό που κάνουμε με τον Οργανισμό Εργατικής Εστίας, Εργατικής Κατοικίας κ.λ.π. Έχει όλα τα πακέτα για την φροντίδα των στρατευσίμων. Έχει βεβαίως την ασθένεια, αυτό που κάνει στην Ελλάδα ο ΕΟΠΥΥ, έχει την αναπηρία, έχει την αποκατάσταση, έχει τις συντάξεις χηρείας και ορφάνιας, έχει τα πακέτα των οικονομικών υπηρεσιών προς τους μετανάστες που εισρέουν στην Φινλανδία αλλά και τα πακέτα υπηρεσιών για τους Φινλανδούς που μεταβαίνουν παροδικά στο εξωτερικό. Και όλα αυτά τα κάνουν με την χρήση μιας έξυπνης κάρτας, η οποία χρησιμοποιείται ακόμη και ως ταξιδιωτικό έγγραφο. Και είναι ένας μόνο οργανισμός όταν στην Ελλάδα έχουμε 70 για να κάνουμε αυτά τα πράγματα που ανέφερα προηγουμένως.
Κλείνοντας, θέλω να πω ότι το εθνικό σύστημα υγείας πρέπει να είναι καθολικό, να είναι δηλαδή το ίδιο για όλους ανεξάρτητα εισοδήματος και εργασίας. Πρέπει να παρέχει ποιοτικές υπηρεσίες. Πρέπει να μην επιβαρύνει οικονομικά τον πολίτη πέραν των εισφορών του και των φόρων του. Πρέπει να υπάρχει για τον πολίτη και όχι για τους εργαζόμενους σε αυτό.
Σήμερα υπάρχει μία κουλτούρα καχυποψίας ανάμεσα στους πολίτες και τους επαγγελματίες υγείας, ανάμεσα στο κράτος και τους επαγγελματίες υγείας, ανάμεσα στους επαγγελματίες υγείας μεταξύ τους.
Πρέπει να οικοδομηθεί μία κουλτούρα εμπιστοσύνης μεταξύ των εταίρων και η λέξη ποιότητα είναι η λέξη κλειδί για να οικοδομηθεί η εμπιστοσύνη. Έτσι λοιπόν, οφείλουμε να περάσουμε από την θεσμική εχθρότητα στην συμμαχία της ποιότητας. Τότε θα αποδειχθεί ότι στη χώρα μας το κόστος και η ποιότητα μπορούν υπό προϋποθέσεις να είναι ακόμη και αντιστρόφως ανάλογα μεγέθη.
Σας ευχαριστώ πολύ.
Ο Μιχάλης Κούτρας είναι ιατρός- νευρολόγος και μέλος της Επιτροπής Πρωτοβουλίας της Δυναμικής Ελλάδας.